Scheda di partecipazione ai Concorsi indetti dall’Associazione Il Club degli autori 
(da compilare in ogni sua parte ed allegare agli elaborati che vanno inviatia mezzo posta prioritaria o raccomandata all’indirizzo indicato sul Bando del concorso) 
Io sottoscritto/a: Nome:................................................................................................................... Cognome:.............................................................................................................. Nato il:............................................................a:.................................................... Residente in via:.............................................................................n°:..................... Città:..................................................................................Provincia:..................... CAP:..........................Codice Fiscale:........................................................................ Telefono fisso:................................................Mobile:............................................... Email:.................................................................................................................... 
Partecipo al Concorso.........................................................(indicare il nome del Concorso) nella Sezione: (barrare la sezione) 
	❒ Poesia in lingua italiana 
	❒ Poesia dialettale con traduzione 
	❒ Narrativa Invio quota di iscrizione di Euro:.........................................................(indicare l’importo) 
	❒ Mediante versamento su C.C.P. 93423267 intestato a: «Associazione Culturale Il Club degli autori – piazza  Codeleoncini, 12 – 20077 Melegnano (MI)» di cui allego copia. Attenzione da utilizzare solo per i concorsi indetti dal Club degli autori. 
	❒ Mediante Bonifico Bancario intestato a Associazione Culturale Il Club degli autori: Banca Intesa  IBAN  IT81T0306909606100000122471
	❒ Allego assegno bancario in Euro 
	❒ Allego quota di iscrizione ridotta quale socio de Il Club degli autori o di uno dei Cenacoli o Associazioni che organizzano il concorso: ........................................(specificare quale) 
	❒ Allego quota di iscrizione ridotta quale Poeta Giovane – Frequento la Scuola Media superiore/inferiore: ...................................................(indicare classe e scuola frequentanti)
	❒ Aggiungo Euro* ……… quale contributo per la stampa del materiale evitando così la spedizione postale e inviando tutto il materiale solo a mezzo email (*verificare l'importo sul bando)
	❒ Allego un’opera di Poesia della lunghezza massima richiesta dal bando del concorso 
	❒ Allego un’opera di Narrativa della lunghezza massima richiesta dal bando del concorso 

Inoltre: (campi obbligatori per poter partecipare) 
	❒ Dichiaro che l’opera è frutto della mia fantasia
	❒ Dichiaro di accettare il giudizio insindacabile della Giuria 
	❒ Acconsento alla pubblicazione dell’opera in caso di vincita sulla rivista Il Club degli autori,  sull’Antologia del Premio e sul sito internet www.club.it, senza nulla a pretendere a titolo  di diritto d’Autore pur rimanendo il proprietario dell’opera 
❒ Accetto il regolamento del Concorso di cui ho preso visione, dichiaro che l’opera  presentata è frutto del mio ingegno ed autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge di cui sotto

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Firma chiaramente leggibile (Firma di un genitore per i minori) 
In relazione agli artt. 13 e 23 del D.Lg n. 196/2003 recanti disposizioni a tutela delle persone ed altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, Vi informiamo che i Vs. dati anagrafici, personali ed identificativi saranno inseriti e registrati nell’archivio dell’Associazione Il Club degli autori ed utilizzati esclusivamente ai fini inerenti gli scopi istituzionali. I dati dei partecipanti non verranno comunicati 
o diffusi a terzi. L’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del D.lgs 196/2003 e potrà richiederne gratuitamente la cancellazione o la modifica scrivendo al «Responsabile del trattamento dei dati personali de Il Club degli autori – Montedit – Piazza Codeleoncini 12 – Melegnano (MI)».